Anrede:

Herr Frau

Titel:

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Straße und Hausnummer:

PLZ und Ort:

Telefon Privat:

Telefon Geschäft:

Telefax:

E-Mail:

Art der Beschäftigung:

Angestellte/r (Pflichtversichert) Angestellte/r (Jahresgehalt über 42.300 EUR) Selbständig Freiberufler Beamte/r (auch Anwärter/innen) Student Hausfrau (-mann) (Ehepartner privat vers.) Im Ausland lebend Sonstiges

Genaue Berufsbezeichnung:

Bundesland:

Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen

Gewünschter Versicherungsschutz:

bitte auswählen Zusatzversicherung Standard ähnlich der gesetzlichen KV Komfort (incl. Chefarzt, Heilpraktiker etc.) TOP-Schutz

Bei gewünschter Vollversicherung bitte wählen:

Höhe der Selbstbeteiligung ohne Selbstbeteiligung 100 EUR 300 EUR 500 EUR 600 EUR 1.000 EUR 1.200 EUR 2.000 EUR 2.500 EUR 3.000 EUR 4.000 EUR 5.000 EUR 7.500 EUR keine Ahnung

Krankentagegeldhöhe (falls gewünscht):
Richtwert: Tagegeldhöhe x 30 = maximal Ihr Nettolohn

Krankentage ab welchem Tag:
(falls gewünscht)

Tag 43. Tag (6. Woche) 57. Tag (8. Woche) 64. Tag (9. Woche) 71. Tag (10. Woche) 85. Tag (12. Woche) 92. Tag (13. Woche) 98. Tag (14. Woche) 106. Tag (15. Woche) 113. Tag (16. Woche) 120. Tag (17. Woche) 127. Tag (18. Woche) 134. Tag (19. Woche) 141. Tag (20. Woche) 183. Tag (26. Woche) 210. Tag (30. Woche) 240. Tag (35. Woche) 300. Tag (43. Woche) 365. Tag (52. Woche)

Krankenhaustagegeld:
(falls gewünscht, bitte Höhe in Euro/Tag eintragen)

Aktueller Schutz:

bitte auswählen Gesetzliche KV Private KV kein Versicherungsschutz

Aktuelle PKV bzw. GKV(Kasse):

Mitversicherte Familienangehörige:

Nein Ja

Zusätzliche Angaben:
z.B. Vorerkrankungen, besondere Wünsche
(hohe Leistung bei Sehhilfen, Heilpraktiker etc.)