Persönliche

Angaben

Anrede:

bitte auswählen Herr Frau Firma

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Vorname:

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Straße und Nr.:

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Telefon tagsüber:

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Telefax:

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Kontaktwunsch:

bitte auswählen E-Mail Telefon Telefax Postsendung

Beruf:

Branche:

Tätigkeit:

bitte auswählen nicht selbständig selbständig öffentlicher Dienst Beamte/r

Fahrzeugtyp: bei “Sonstiges” bitte näher ausführen

bitte auswählen PKW KRAD Leichtkraftrad Leichtkraftroller Lieferwagen LKW Campingfahrzeug Sonstiges

Hersteller-Schlüsselnummer:

Typ-Schlüsselnummer:

Kfz-Kennzeichen (z.B. B- für Berlin):

kw Ihres Fahrzeugs:

Hubraum (ccm) für (Leicht-)Krafträder

Aufbauart (nur Lkw):

geschlossener Kasten Kipper offener Kasten Plane+Spriegel sonstige

zulässiges Gesamtgewicht in kg (nur Lkw):

Gesamtneuwert (nur Lkw):

Tag der Erstzulassung (1. Zulassung):

Tag der erstmaligen Zulassung auf den Versicherungsnehmer bzw. Halter:

Kilometerleistung pro Jahr:

bitte auswählen bis 6.000 km bis 9.000 km bis 12.000 km bis 15.000 km bis 20.000 km bis 30.000 km bis 40.000 km über 40.000 km

Abstellplatz des Kfz:

bitte auswählen Tiefgarage Sammelgarage Einzel-/Doppelgarage Carport gesichertes Grundstück Strasse

selbstgenutztes Wohneigentum:

bitte auswählen Nein Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Reihenhaus Doppelhaushälfte Eigentumswohnung

Wenn eigenes Haus vorhanden ist: Bei welcher Gesellschaft besteht die Wohngebäudeversicherung?

Alter des jüngsten männlichen Fahrers:

Alter der jüngsten weiblichen Fahrerin:

Alter des ältesten männlichen Fahrers:

Alter der ältesten weiblichen Fahrerin:

Mögliche Fahrerkombinationen: (bei maximal 2 Fahrern)

VN und/oder Ehe-/Lebenspartner  Geschäftsführer u./o. Firmeninhaber  keine dieser Möglichkeiten

Art der Nutzung des Fahrzeugs:

bitte auswählen nur privat nur gewerblich privat und gelegentlich gewerblich privat und gewerblich etwa gleich

SF-Klasse/Rabatt in Haftpflicht:

bitte auswählen Führerschein-Neuling Klasse S Klasse 0 Klasse M SF 1/2 SF 1 SF 2 SF 3 SF 4 SF 5 SF 6 SF 7 SF 8 SF 9 SF 10 SF 11 SF 12 SF 13 SF 14 SF 15 SF 16 SF 17 SF 18 SF 19 SF 20 SF 21 SF 22 SF 23 SF 24 SF 25 unbekannt

SF-Klasse/Rabatt in Vollkasko:

bitte auswählen Führerschein-Neuling Klasse S Klasse 0 Klasse M SF 1/2 SF 1 SF 2 SF 3 SF 4 SF 5 SF 6 SF 7 SF 8 SF 9 SF 10 SF 11 SF 12 SF 13 SF 14 SF 15 SF 16 SF 17 SF 18 SF 19 SF 20 SF 21 SF 22 SF 23 SF 24 SF 25 unbekannt

Versicherungswunsch (Beträge in EUR): (KFZ-Haftpflichtversicherung ist Voraussetzung)

bitte auswählen ohne Kasko TK ohne SB TK 150 SB TK 300 SB TK 500 SB TK 750 SB TK 1.000 SB TK 2.500 SB TK 5.000 SB VK/TK ohne SB VK 150 SB/TK ohne SB VK/TK 150 SB VK 300 SB/TK ohne SB VK 300 SB/TK 150 SB VK/TK 300 SB VK 500 SB/TK ohne SB VK 500 SB/TK 150 SB VK/TK 500 SB VK 750 SB/TK ohne SB VK 750 SB/TK 150 SB VK/TK 750 SB VK 1.000 SB/TK ohne SB VK 1.000 SB/TK 150 SB VK/TK 1.000 SB VK 2.500 SB/TK ohne SB VK 2.500 SB/TK 150 SB VK/TK 2.500 SB VK 5.000 SB/TK ohne SB VK 5.000 SB/TK 150 SB VK/TK 5.000 SB

Sonstige Anmerkungen: (freier Platz für Ihre Wünsche, Anregungen, Kommentare etc.)

Bereits Kunde der Oellers GmbH:

ja     nein